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护理病历书写(个案护理怎么写)

发布时间：2022-10-23 03:30 点击：次

（一）前置部分 ①文题；

②作者；

③摘要（概述性摘要，100字左右）；

④关键词；

⑤英文摘要。

（二）正文部分 1．前言（<300字）

（1）病例选择的依据 叙述所选病例是否为少见特殊的病例，其特殊性在何 处。

（2）个案写作的目的与意义 2．病例介绍或临床资料（<500字） 病例重点介绍与护理有关的内容，不要过多介绍医生的诊断治疗措施。病例 简介包括：

①患者一般情况；

②病史；

③医护过程及效果；

④转归等。

3．护理（2000字左右）

此部分是个案护理写作的重点内容，应按护理类别详细介绍护理方法、护理措施及具体作法， 特别是根据个体情况采取的一些创新尝试和独特作法，要详细具体介绍，以体现文章的特色。护理类别大致可归纳为以下几类：

（1）治疗护理 ①医嘱护理（执行医嘱）：如用药护理、输液护理、给氧护理、导管护理等；

②对症护理：如高热护理、疼痛护理、咳嗽护理、腹泻护理等。

（2）观察护理 ①病情观察与处理；

②重症监护与抢救；

③功能监护与指导；

④伤口观察与护理；

⑤并发症观察与护理；

⑥感染的预防与控制等。

（3）生活护理 ①饮食护理；

②排泄护理；

③皮肤护理等。

（4）康复护理功能训练等。

（5）消毒隔离 ①随时消毒，终末消毒；

②传染病隔离，保护性隔离。

（6）心理护理 心理支持（倾听解释、支持鼓励、保证指导）。

（7）健康教育 ①入院教育；

②住院教育；

③出院教育。

4.出院指导或家庭康复指导 此部分可并入“护理”项目中写作，也可不写此项内容。

5．讨论、体会或小结（<300字）

（1）特殊病例的护理特点，与常规护理的不同之处。

（2）主要的护理问题，护理配合治疗的重点。

（3)重要的或关键的护理措施，独特护理的创新尝试、新见解、新作法。

（4）护理效果评价，可对比护理结果与预期护理目标进行评价，也可用患者的反映对护理效果进行评价。

（5）护理体会，认真总结护理成功的经验或失败的教训，以及能给读者留下的深刻启迪。

（6）概述性总结，对主要的护理问题、护理措施、护理效果等高度概括地作出总结（小结）。

（三）后置部分参考文献。 三、写作要求 1．特殊病个案护理报告的病例选择，最主要的原则是病例少见特殊，具有新、稀、奇、特等特点。

（1）复杂病例的护理临床少见，患者病情复杂多变，治疗与护理的难度大，但通过精心的治疗与护理，成为成功治愈的案例。

如“1例手足口病并发多器官 功能衰竭患儿的护理”，“1例髋关节离断术后切口及半骨盆严重感染患者的护理”等。

（2）危重病例的监护如“1例心肌梗死患者的护理”。

（3）罕见病例的护理。

（4）常见病不常见表现病例的护理。

（5）药物少见不良反应病例的护理。

（6）应用新技术、新疗法、新措施病例的护理。

（7）误诊误治病例的护理。

（8）首发病例的护理首次发现的病例，由于缺乏理论指导和实践经验，没有现成的常规护理措施，故探讨其护理方法有着重要的实践意义。

如2002年11月16日我国广东省佛山市发生的世界首例SARS患者（我国简称“非典”）的护理，2003年发生的首例禽流感患者的护理，2009年发生的首例甲型H1N1流感患者的护理，2008年我国安徽阜阳市发生的首例手足口病者的护理等。

2．亲护病例个案护理报告的病例应来自护士自己亲自参与护理的病例。由于亲自护理，亲自记录护理病历，对病例十分熟悉，写作才会得心应手。

3．资料完整选择的病例不仅要有特色，而且要求护理资料记录完整。从入院评估到每日评估，以及每天的护理措施和护理结果均有完整记录。因为写作不仅需要使用医生记录的诊疗资料，更需要使用护士记录的护理资料。 4．格式熟悉要熟悉个案写作的格式与要求，阅读权威杂志的个案报告，可作为自己模仿写作的范文。 5．彰显独特个案护理报告应该用“怎么做”的语气介绍自己独特的作法，而不仅仅是局限于常规护理方法的介绍。因为病例特殊，所以需用一些特殊的护理措施，仅用常规护理往往解决不了问题。对特殊病例的独特护理，是一种创新尝试，介绍独特的新护理方法，可以彰显文章的特色。 6．评价效果可将护理结果与预期护理目标进行对比，以评价护理效果；也可用患者的反应来评价护理的效果，为此需加强护患双方的互动交流与沟通。 7．认真修改“文不厌改”，“玉越琢越美，文章越改越精”。好文章是反复修改出来的。为了提高论文的质量，不仅要自行反复修改，也应虚心请教专家指导后认真修改，以求不断完善。

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